МЕТОД СМИ

Метод улучшения моторной функции путем мультимодальной сенсорной стимуляции с одновременной коррекцией движений. (МЕТОД СЕНСОРНОМОТОРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ)

Нервная система человека получает информацию от рецепторов всех чувств (осязание, вестибулярный аппарат, ощущение тела или проприоцепция, обоняние, зрение, слух, вкус), затем организует их и интерпретирует так, чтобы они могли быть использованы в целенаправленной деятельности.  Для организации контроля мышц и необходимого мышечного тонуса в первую очередь необходима достоверная информация с тактильных, вестибулярных, проприорецептивных и зрительных полей. В условиях поражения ЦНС в период до формирования образов мира и тела, структурной и функциональной несостоятельности  и разобщенности церебральных структур  нарушается процесс  организации движений, межмодальная сенсорная интеграция, сенсомоторное взаимодействие, а также позный контроль и координация. Метод улучшения моторной функции путем мультимодальной сенсорной стимуляции с   одновременной коррекцией движений подразумевает предоставление одновременно вестибулярных, проприоцептивных и тактильных стимулов, в том числе с механорецепторов стоп, стимулируя структуры центральной нервной системы к нормализованным афферентным сигналам ( произвольная моторика и мышечный тонус), которые в свою очередь подвергаются коррекции и процесс приобретает циклический характер .

   Барри Штайн, Алекс Мередит,  Терренс Р. Стенфорд  Бенжамин А. Роланд  и их коллеги определили принципы и основы в современной области мультисенсорной интеграции.  Мультисенсорная интеграция относится к процессу , с помощью которого входы от двух или более органов чувств объединяются с образованием продукта , который отличается исходных сигналов, превосходит простую сумму входящих составляющих. На основе детального долгосрочного изучения нейрофизиологии двухолмия, они сформулировали три общие принципа , описывающих условия слияния сигналов разной модальности.

  • Пространственный принцип утверждает , что мультисенсорная интеграция более вероятна, когда составные стимулы с разных сенсорных систем возникают примерно в том же месте.
  • Временной принцип утверждает , что мультисенсорная интеграция более вероятна, когда сенсорные сигналы возникают примерно в то же время.
  • Принцип обратной эффективности  утверждает , что мультисенсорная  интеграция более вероятна , когда составляющие сенсорные раздражители слабы по интенсивности.

 

   Соматосенсорный вход от нижней конечности уже давно признан в качестве важного источника сенсорной информации в управлении баланса прямостояния ( Fitzpatrick и др. 1994 ; Allum и др. 1998 ). Существует несколько классов рецепторов нижней конечности , которые могут обеспечивать обратную связь для организации позы и движения. Проприоцептивная информация от мышечных веретен от мышц в области колена и лодыжки определяет изменение угла сустава относительно вертикали ( Иваненко и др. 2000 ), в то время как органы Гольджи сухожилий несут ответственность за обратную связь о распределении веса ( Pearson, 1995 ). И, наконец, рецепторы кожи в подошвы стопы чувствительны к контактному давлению ( Магнуссон и др. 1990 ) и могут при изменении в распределении давления на подошву влиять на мышечный тонус ног и корпуса ( Kavounoudias и др. 1998). Вместе, интеграция всех этих соматосенсорной входов содержит важную информацию о положении тела относительно опорной поверхности. Процесс обра­ботки сигналов рецепторов, извлечение из них информации о пространственном расположении звеньев тела приводит к распределению тонической активно­сти между группами мышц для поддержания нуж­ного набора суставных углов, характерного для удержания позы и сохранения устойчивости тела в поле тяжести за счет динамической коррекции напряжения мышц.

    Совокупность информации с внутренних сенсорных вводов формирует так называемую «схему тела», это представление используется мозгом для планирования и исполнения движения.

           Исходя из теоретических предпосылок, процесс мультимодальной сенсорной интеграции наиболее вероятен при низкоинтенсивной стимуляции рецептивных полей разной модальности. осуществляемой одновременно и с одного места. Стимуляция тактильных рецепторов осуществляется за счет большой площади плотного регулируемого  прилегания комбинезона к телу пациента. Усилению афферентации с проприоцептивных полей способствует плотное обжатие богатых проприорецепторами зон вблизи суставов, особенно стоп, мест прикрепления сухожилий антигравитационной мускулатуры, сближение суставных поверхностей несущих суставов.  Обжатие осуществляется стропами, в том числе бандажом стопы, стропами, которые расположены над голеностопным суставом, над и под коленным суставом, над и под  тазобедренным суставом. Сближение суставных поверхностей происходит в результате естественного давления массы тела в вертикальной позе и дополнительно осуществляется стропами стопного бандажа для суставов стопы и голеностопного сустава.

    Вертикализация, с подтверждением позы со стороны зрения, дает нагрузку для вестибулярной системы и, при наличии опоры, служит сигналом к срабатыванию выпрямляющих позных рефлексов. Познотонические рефлексы ограничивают число степеней свободы суставов и обеспечивают устойчивость при отклонении от вертикали. Постуральный контроль осуществляется, прежде всего, антигравитационной мускулатурой (мышцами разгибателями позвоночного столба, тазобедренных и коленных суставов), а также рефлексами на растяжение мышц. Триггерной афферентной системой в данном случае являются соматосенсорные проприоцептивные сигналы, а также опорная сенсорная афферентация от поверхностных и глубоких тактильных рецепторов, несущих информацию о контакте поверхности тела с опорой. В осуществлении функции равновесия важны: зрительная информация, информация от проприоцепторов сухожилий глазодвигательных мышц. Но наиболее значимыми являются проприоцепция и импульсация от рецепторов вестибулярного аппарата (подтверждением этого является их более раннее появление в филогенезе; также зрительное представление о гравитационной вертикали формируется в онтогенезе на основе информации от отолитовых рецепторов).  У человека с пораженим ЦНС могут наблюдаться нарушения функции и структуры  на уровне сенсорного звена, ствола мозга, где происходит первичная интеграция сенсорной информации среднего мозга, подкорковых и корковых структур, что, накладываясь на существующие мышечно-тонические проблемы, связанные с действием примитивных позных рефлексов, приводит к искажению эфферентного ответа.  Важным аспектом является также феномен концентрации внимания в вертикальной позе и новизна ощущений для многих пациентов. В устройстве для нейро-ортопедической реабилитации предусмотрена система поддержки вертикальной позы и опоры на стопы с помощью пневматических камер.

    Наличие и расположение пневматических камер играет большую роль в преобразовании «схемы тела» в более упрощенную модель, созданную на основе кинестетических ощущений в условиях ограничения степеней свободы суставов, более приемлемую для осуществления произвольных движений в условиях поражения мозга.

   Ограничение степеней свободы суставов нижней конечности, осуществляемое пневматическими камерами совместно с невозможностью принятия рефлекс- обусловленных поз приводит к снижению спастичности, что дает возможность увеличить амплитуду движений, улучшить опору на стопу и активировать выпрямительные реакции.

   Большое значение для сохранения вертикальной позы имеет предотвращение смещения центра масс вперед вследствие характерного для ДЦП положения плеч и лопаток. Стабилизация плечевого пояса пневматическими камерами и эластичными тягами, разводящими и опускающими плечи, является предпосылкой к улучшению контроля положения головы, рук   и осанки, увеличению глубины дыхания и координации между дыханием, фонацией и артикуляцией. Общее снижение спастичности и наличие фиксированной точки опоры для движущейся руки приводят к улучшению манипулятивной функции верхних конечностей.

   Благодаря армированным пневматическим камерам, расположенным от лопатки до голеностопного сустава, появляется возможность не только для удержания выпрямленного тела в вертикальном положении, но и для наклона вертикальной оси тела вперед и назад. При наклоне тела вперед шаговые движения осуществляются при условиях, близких к подъему в гору, что нагружает переднюю поверхность голени  и бедра, а также стимулирует сгибание колен и задний толчок стопой. При наклоне назад нагружается преимущественно пояснично-подвздошная мышца. Эти механизмы, совместно с эластичными тягами, затрудняющими движения в рамках стереотипий и патологических синкинезий , способствуют переустановке двигательного паттерна. Смещение вертикальной оси тела также способствует тренировке реакций равновесия.

   Координационные патологические синкинезии определяют двигательный стереотип в нижней конечности. Так при подошвенное сгибание стопы ведет к разгибанию в коленном и тазобедренном суставах, а тыльное сгибание стопы вызывает положение «тройного укорочения», то есть сгибание во всех суставах. В связи с с этим получение изолированного движения в выбранном суставе представляется важной задачей. Закрепощение коленного сустава позволяет совершать сгибание в тазобедренном суставе без ответного сгибания в колене. Блокирование коленного сустава возможно как в положении разгибания так и умеренного сгибания. Коррекция положения стопы возможна во всех плоскостях. В результате умеренного закрепощения суставов движение осуществляется в рамках заданной траектории в противоход действующим патологическим синкинезиям, также одновременно происходит блокирование синергетических нежелательных движений в ротаторах бедра. Ослабление действия патологических синергий и синкинезий повышает эргономичность движений.

   Совместное действие эластичных тяг, в том числе со сложным непрямолинейным ходом, и пневматических камер позволяют осуществлять любое движение из симметричной, устойчивой позы со среднефизиологичным положением корпуса и конечностей. Такое положение на фоне снижения спастичности способствует увеличению амплитуды движения в суставах,  особенно тазобедренном, закрепощение которого в положении сгибания, характерное для ДЦП, вызывает каскад компенсаций тонического и биомеханического характера в нижних конечностях. Положение разгибания в тазобедренном суставе до вертикали дает условия для работы пояснично-подвздошной мышцы и группы ягодичных мышц в фазу опоры при ходьбе и стоянии .

    Нарушение процесса интеграции примитивных познотонических рефлексов в рефлексы антигравитационные ( выпрямления и равновесия) в наибольшей мере проявляется в вертикальной позе, как наиболее сложной. Повышение тонуса в мышцах-мишенях при вертикализации вынуждает ребенка принять позу, обусловленную действием лабиринтного или шейно-тонических рефлексов. Применение устройства для нейро-ортопедической реабилитации создает избирательное нагружение по выбранному вектору приложения тянущего усилия, исходя из точек возможного крепления эластичных тяг, противодействуя действующим на ребенка познотоническим рефлексам. Выпрямляющее действие пневматических камер совместно с тянущим усилием эластичных тяг  позволяет придать несущим суставам положение, при котором мышцы-мишени будут находиться в положении растяжения, давая возможность движения мышцам агонистам и антагонистам.

   С помощью эластичных тяг возможно заместить  дефицит силы и тонуса в мышцах-антагонистах. Такой дефицит обычно имеется в мышцах лопаток, ягодичных, мышцах передней поверхности голени. Вектор тянущего усилия должен соответствовать вектору мышечного усилия замещаемой мышцы.

   Снижение спастичности, укрепление мышц, увеличение амплитуды движения, увеличение глубины дыхания, активация реакций выпрямления и равновесия, улучшение эгрономичности в рутинной деятельности приводят к общему увеличению мобильности, способности и мотивации к самообслуживанию и коммуникации.

   Одновременное действие вертикальной позы с коррекцией углов суставов, мультимодальной сенсорной стимуляции, активных движений вне рамок патологических синкинезий, невозможность принятия рефлекс-обусловленных поз и компенсация дефицита силы мышц антагонистов приводят к формированию потока обновленной кинестетической эфферентной информации и внесению корректив в «схему тела».

   Автор  метода Рыбчинская Виктория Геннадьевна, врач невролог, физиотерапевт, член Европейской ассоциации реабилитологов и Американской Академии церебрального паралича и развивающей медицины, окончила Омскую государственную медицинскую академию в 1997 г.